高效病史采集，精准诊断！

高效病史采集，精准诊断！

病史采集是医生开展临床诊疗工作的重要环节，但是病人自费就诊时间长、诉说不清、遗漏重要信息等问题也时常出现。如何高效病史采集，从而精准诊断，成为医生们必须要掌握的技能。

病史采集的基本流程

病史采集主要包括门诊记录、病程记录、病案记录、出院小结等，具体流程如下：

1.患者基本信息采集：从患者个人信息、身体状况、生活习惯、既往病史等入手，对患者进行基本信息采集

2.主诉采集：询问患者到诊的主要症状及持续时间、发病原因等信息，包括疼痛、呕吐、腹泻、咳嗽等，以及患病过程中的特殊情况。

3.现病史采集：收集患者当前的身体状况，包括病程、病情变化、治疗经过、用药情况、疗效、不良反应等详细信息。

4.既往史采集：包括过去的疾病、外伤、手术、过敏史、家族史、心理及社会情况、生育史等信息。

5.体格检查：通过体格检查来了解患者的生理状况，包括测量血压、心率、体温、体重、身高等，以及观察病人的外观、面容、神志、呼吸、肌张力、肺部听诊等多个方面。

如何高效病史采集

1.了解病史采集的重要性：医生应该通过教育和培训等方式，让患者了解到病史采集的重要性，让其充分配合采集工作。

2.合理安排时间：医生应该在确保就诊质量的前提下，尽可能地合理安排时间，提高就诊效率。

3.提前准备：在患者就诊前，医生应该根据就诊科目、患者情况进行相应的文件准备，以便让就诊过程更加顺畅。

4.多角度询问：医生在采集病史时，应该多角度询问，对症下药，更加精准地找到病因，切实提高治愈率。

5.记录数据：医生应该记录完整的数据内容，做好病史记录，成为病症诊断和治疗的重要参考。

常见问题：

1.为什么病史采集很重要？

病史采集是医生开展临床诊疗工作的重要环节，充分了解患者的身体状况、既往病史、药物史、家族史等信息，能够更加精准地判断病因、制定治疗方案，提高治愈率。

2.患者在病史采集中应该如何配合？

患者在病史采集中应该尽可能地如实反映自己的身体状况，提供完整、准确的就诊信息，以便医生进行更加精准的诊疗工作。

3.病史采集需要注意哪些问题？

医生在采集病史时，应该多角度、全面询问，注意各个信息之间的联系和影响，尽可能地记录详细的数据内容，以便制定更加精准的治疗方案。